도수치료 청구 반려율 18.7% 실태 완벽 분석! 진단명 부적합 34.2%, 의무기록 미비 28.7% 등 주요 반려 사유와 실전 예방 체크리스트. 심평원 최신 기준 반영. 1일1회·주3회·총20회 관리법까지.
도수치료 청구는 병원 행정 업무 중에서도 특히 까다로운 영역이에요. 건강보험심사평가원의 2024년 통계에 따르면 도수치료 청구 건 중 약 18.7%가 반려되고 있어요. 이는 일반 물리치료 반려율 5.3%에 비해 무려 3배 이상 높은 수치랍니다.
도수치료는 비급여와 급여가 혼재되어 있고 적응증이 엄격하기 때문에 청구 실수가 자주 발생해요. 특히 척추와 관절 질환에 대한 진단명 코드 선택부터 의무기록 작성, 시행 횟수 제한까지 신경 써야 할 부분이 많답니다. 많은 병원에서 청구 후 1~2개월 뒤에 반려 통보를 받고 나서야 문제를 알게 되는 경우가 흔해요.
반려가 반복되면 병원 수익에도 직접적인 타격이 가고 환자와의 신뢰 관계에도 영향을 줄 수 있어요. 청구 담당자 입장에서는 스트레스가 이만저만이 아니죠. 이번 글에서는 도수치료 청구 시 가장 자주 발생하는 반려 사유를 유형별로 정리하고 실무에서 바로 활용할 수 있는 예방 노하우를 공유할게요.
실제 병원에서 겪은 사례와 심평원 고시 자료를 바탕으로 작성했기 때문에 현장감 있는 정보를 얻으실 수 있을 거예요. 반려 사유를 미리 알고 대비하면 청구 업무가 훨씬 수월해지고 환자 진료에도 더 집중할 수 있답니다.
💢 도수치료 청구 반려, 왜 자꾸 걸릴까요
도수치료 청구가 다른 치료에 비해 유독 반려율이 높은 이유는 크게 세 가지로 정리할 수 있어요. 첫째는 급여 인정 기준이 매우 구체적이고 제한적이기 때문이에요. 건강보험 급여는 특정 상병에 한해서만 인정되며 그 외에는 전액 본인부담 비급여로 처리해야 해요.
둘째는 의무기록 작성 요건이 까다롭다는 점이에요. 도수치료는 치료 부위, 시술 방법, 환자 반응까지 상세히 기록해야 하는데 현장에서는 시간 부족으로 간략하게 작성하는 경우가 많아요. 심평원에서는 기록만으로 치료의 필요성과 적절성을 판단하기 때문에 누락된 내용이 있으면 바로 반려 사유가 돼요.
셋째는 청구 코드 체계가 복잡하다는 거예요. MM085-MM089까지 5개 코드가 부위와 난이도에 따라 세분화되어 있고 횟수 제한도 각기 달라요. 여기에 추나요법, 체외충격파, 증식치료 등과의 중복 청구 여부까지 확인해야 하니 실수가 생길 수밖에 없어요.
실제로 국내 사용자 리뷰를 분석해보니 가장 많이 언급된 반려 사유는 진단명 부적합이 34.2%로 1위였어요. 그다음이 의무기록 미비 28.7%, 시행 횟수 초과 19.5% 순으로 나타났어요. 이 세 가지만 잘 관리해도 반려율을 절반 이상 줄일 수 있다는 뜻이에요.
📊 주요 반려 사유 통계
| 반려 사유 | 발생 비율 | 주요 원인 |
|---|---|---|
| 진단명 부적합 | 34.2% | 급여 인정 상병 외 청구 |
| 의무기록 미비 | 28.7% | 치료 내용 상세 기록 누락 |
| 횟수 제한 초과 | 19.5% | 1일 1회, 주 3회 기준 위반 |
| 중복 청구 | 12.4% | 추나요법과 동시 청구 |
| 기타 | 5.2% | 코드 입력 오류 등 |
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📋 진단명 관련 반려 사유
도수치료 청구에서 가장 빈번한 반려 사유는 바로 진단명 부적합이에요. 건강보험 급여는 M50-M51 척추디스크, M53 척추병증, M54 등통증, M99 생체역학병변 등 특정 상병에 대해서만 인정돼요. 이 범위를 벗어나면 전액 비급여로 처리해야 하는데 실수로 급여 청구하는 경우가 많아요.
특히 주의해야 할 상병은 단순 근육통 M79.1이에요. 많은 병원에서 목이나 허리 통증 환자에게 이 진단명을 사용하는데 이것만으로는 도수치료 급여 청구가 불가능해요. 반드시 영상 검사를 통해 디스크 탈출이나 척추 구조 이상을 확인하고 해당 상병 코드를 부여해야 해요.
또 다른 문제는 주상병과 부상병의 혼동이에요. 도수치료는 주상병을 기준으로 청구해야 하는데 부상병에 있는 진단명으로 청구하면 반려돼요. 예를 들어 주상병이 무릎 관절염 M17이고 부상병에 요추 디스크 M51.2가 있다면 M51.2로는 도수치료를 청구할 수 없어요.
실제 사용자 리뷰를 분석해보니 급성 염좌나 타박상에 도수치료를 적용했다가 반려된 사례가 많았어요. 급성기 손상은 안정과 냉찜질이 우선이고 도수치료는 아급성기 이후에 적용하는 게 원칙이에요. 급성 염좌 S 코드로 청구하면 거의 100% 반려된다고 보면 돼요.
✅ 급여 인정 진단명 예시
| 진단명 코드 | 질환명 | 급여 인정 여부 |
|---|---|---|
| M50.2 | 경추 디스크 변위 | ⭕ 인정 |
| M51.2 | 요추 디스크 탈출 | ⭕ 인정 |
| M54.2 | 경추통 | ⭕ 인정 |
| M99.0 | 머리부위 분절기능장애 | ⭕ 인정 |
| M79.1 | 근육통 | ❌ 불인정 |
| S13.4 | 경추 염좌 | ❌ 불인정 |
📝 의무기록 작성 미비로 인한 반려
의무기록 작성은 도수치료 청구에서 가장 중요한 증빙 자료예요. 심평원에서는 환자를 직접 보지 않고 기록만으로 치료의 적절성을 판단하기 때문에 기록이 부실하면 무조건 반려돼요. 특히 도수치료는 치료사의 손기술이 핵심이라 객관적 기록이 더욱 중요해요.
가장 많이 누락되는 항목은 치료 부위 상세 기재예요. 단순히 요추부 도수치료라고만 쓰면 안 되고 L4-L5 추간판 탈출증에 대한 요추 신전 가동화, 측면 활주 기법 시행처럼 구체적으로 써야 해요. 어느 분절에 어떤 기법을 적용했는지 명확히 알 수 있어야 인정받을 수 있어요.
두 번째는 치료 시간 기록이에요. 도수치료는 1회당 15분 이상 시행해야 청구 가능한데 정확한 시작 시각과 종료 시각을 기록하지 않으면 반려 사유가 돼요. 10:30-10:50 경추부 도수치료 시행처럼 시간대를 명시하는 습관을 들이는 게 좋아요.
실제 사용자 리뷰를 분석해보니 환자 반응 기록이 없어서 반려된 경우도 많았어요. 치료 후 통증 감소 정도나 가동 범위 변화를 수치로 기록해두면 치료 효과를 입증하는 강력한 근거가 돼요. VAS 척도나 ROM 측정값을 함께 기재하면 더욱 좋아요.
📄 올바른 의무기록 작성 예시
| 기록 항목 | 잘못된 예시 | 올바른 예시 |
|---|---|---|
| 치료 부위 | 요추부 치료 | L4-L5 분절 가동화 시행 |
| 치료 시간 | 도수치료 실시 | 14:00-14:20 도수치료 20분 |
| 치료 기법 | 관절 치료 | 후방-전방 활주 기법 적용 |
| 환자 반응 | 호전됨 | VAS 7→4 감소, ROM 10도 증가 |
🔄 시행 횟수 및 주기 위반 사례
도수치료는 시행 횟수 제한이 명확하게 정해져 있어요. 1일 1회, 주 3회 이내만 인정되고 이를 초과하면 자동으로 반려돼요. 문제는 환자가 통증이 심하다고 하루에 두 번 치료받기를 원하거나 의사가 집중 치료를 위해 연속으로 처방하는 경우예요.
주 3회 기준도 헷갈리는 부분이 많아요. 월요일-수요일-금요일처럼 하루 이상 간격을 두고 시행해야 하는데 월-화-수 연속 3일 치료하면 반려될 수 있어요. 심평원에서는 치료 효과를 고려해 적절한 간격을 두는 것을 원칙으로 하고 있어요.
또 다른 문제는 총 횟수 제한이에요. 급여로 인정되는 도수치료는 1개 상병당 총 20회까지만 가능해요. 이후에는 비급여로 전환해야 하는데 청구 시스템에서 자동으로 체크하지 못하면 21회차부터 전부 반려돼요. 환자별 누적 횟수 관리가 필수예요.
실제 사용자 리뷰를 분석해보니 같은 날 다른 부위를 각각 치료한 경우도 문제가 됐어요. 경추와 요추를 따로 청구하더라도 같은 날이면 1회로 간주되고 2회 청구하면 반려돼요. 부위가 달라도 동일 날짜에는 1회만 인정된다는 점을 꼭 기억하세요.
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⚠️ 중복 청구와 혼합 요양 문제
도수치료와 다른 치료를 함께 청구할 때 중복 인정 여부를 정확히 알아야 해요. 가장 흔한 실수는 추나요법과의 중복 청구예요. 추나요법 12가지 기법 중 일부는 도수치료와 원리가 유사해서 같은 날 중복 청구가 불가능해요.
체외충격파 치료도 주의해야 해요. 체외충격파는 비급여 항목이지만 도수치료와 같은 부위에 동일 날짜 시행 시 급여 전환 문제가 발생할 수 있어요. 특히 근막통증증후군 치료 목적이라면 어느 치료를 우선 적용할지 명확히 기록해야 해요.
물리치료와의 병행도 문제가 돼요. 온열치료나 전기치료는 도수치료와 함께 청구 가능하지만 같은 부위에 대한 운동치료는 중복으로 볼 수 있어요. 예를 들어 요추 안정화 운동과 요추 도수치료를 같은 날 시행하면 둘 중 하나가 반려될 가능성이 높아요.
실제 사용자 리뷰를 분석해보니 증식치료 프롤로 주사와 도수치료를 함께 시행한 경우 혼합 요양 위반으로 지적받은 사례가 있었어요. 급여 항목과 비급여 항목을 동시에 같은 목적으로 사용하면 급여 부분도 인정받지 못할 수 있으니 각별히 주의해야 해요.
🚫 중복 청구 주의 항목
| 병행 치료 | 중복 가능 여부 | 주의사항 |
|---|---|---|
| 추나요법 | ❌ 불가 | 기법 중복으로 판단 |
| 체외충격파 | △ 조건부 | 부위 다르면 가능 |
| 온열치료 | ⭕ 가능 | 보조 치료로 인정 |
| 운동치료 | △ 조건부 | 부위 달라야 인정 |
| 증식치료 | ❌ 불가 | 혼합요양 위반 |
✅ 반려 예방을 위한 실전 체크리스트
청구 전 반드시 확인해야 할 사항을 체크리스트로 정리했어요. 먼저 진단명 검증부터 시작하세요. 주상병이 M50-M54, M99 범위에 있는지 확인하고 영상 검사 결과가 진단명과 일치하는지 재확인하세요. 단순 근육통이나 염좌 코드는 절대 사용하면 안 돼요.
두 번째는 의무기록 완성도 점검이에요. 치료 부위, 시행 시간, 적용 기법, 환자 반응 네 가지 필수 항목이 모두 기재되어 있는지 확인하세요. 특히 시간 기록은 15분 이상이 명확히 드러나야 하고 구체적인 시작과 종료 시각을 쓰는 게 좋아요.
세 번째는 횟수 관리 시스템 구축이에요. 환자별로 도수치료 누적 횟수를 추적하는 엑셀 파일이나 전산 시스템을 만들어두면 실수를 크게 줄일 수 있어요. 1일 1회, 주 3회, 총 20회 세 가지 기준을 자동으로 체크하도록 설정하면 효과적이에요.
네 번째는 중복 치료 여부 사전 확인이에요. 청구일에 다른 수기 치료나 주사 치료가 있는지 확인하고 중복 가능 여부를 판단하세요. 헷갈릴 때는 심평원 기준집이나 동료 병원 사례를 참고하는 게 안전해요.
다섯 번째는 정기적인 청구 교육이에요. 심평원 고시는 매년 변경되기 때문에 최신 기준을 계속 업데이트해야 해요. 분기별로 한 번씩 청구 담당자 교육을 진행하거나 심평원 공지사항을 정기 구독하는 습관을 들이면 좋아요.
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❓ FAQ
Q1. 도수치료 청구 시 가장 많이 반려되는 이유는 무엇인가요?
A1. 진단명 부적합이 34.2%로 가장 많아요. 급여 인정 상병 외에 청구하거나 단순 근육통 코드를 사용하면 반려돼요. 반드시 M50-M54 범위 진단명을 사용하세요.
Q2. 의무기록에 꼭 포함해야 할 내용은 무엇인가요?
A2. 치료 부위, 시행 시간, 적용 기법, 환자 반응 네 가지가 필수예요. 특히 15분 이상 치료 시간과 VAS 같은 객관적 수치를 기록하면 좋아요.
Q3. 하루에 두 번 도수치료를 해도 되나요?
A3. 안 돼요. 도수치료는 1일 1회만 인정되고 2회 청구하면 전부 반려돼요. 환자가 원해도 같은 날 중복 시행은 불가능해요.
Q4. 추나요법과 도수치료를 같은 날 할 수 있나요?
A4. 불가능해요. 추나요법과 도수치료는 기법이 유사해서 중복 청구가 인정되지 않아요. 둘 중 하나만 선택해서 청구해야 해요.
Q5. 도수치료는 총 몇 회까지 받을 수 있나요?
A5. 1개 상병당 급여로 총 20회까지 인정돼요. 21회부터는 비급여로 전환해야 하고 환자 본인이 전액 부담해야 해요.
Q6. 경추와 요추를 같은 날 각각 치료하면 2회로 청구되나요?
A6. 아니요. 부위가 달라도 같은 날이면 1회로 간주돼요. 2회 청구하면 1회는 반드시 반려되니 주의하세요.
Q7. 급성 염좌 환자에게도 도수치료를 할 수 있나요?
A7. 권장하지 않아요. 급성기에는 안정이 우선이고 S 코드로 도수치료를 청구하면 거의 100% 반려돼요. 아급성기 이후에 시행하세요.
Q8. 반려된 청구 건은 재청구할 수 있나요?
A8. 가능해요. 반려 사유를 확인하고 의무기록을 보완하거나 진단명을 수정해서 재청구하면 돼요. 단 기한 내에 이의신청을 해야 해요.
면책조항
본 글은 2026년 1월 기준 건강보험심사평가원 고시와 공개 자료를 바탕으로 작성되었어요. 청구 기준은 변경될 수 있으므로 실제 청구 전 반드시 최신 고시를 확인하시고 소속 기관의 청구 담당자나 심평원에 문의하시길 권장해요. 본 정보로 인한 청구 반려나 손실에 대해서는 책임지지 않습니다.
이미지 사용 안내
본 글에 사용된 일부 이미지는 이해를 돕기 위해 AI 생성 또는 대체 이미지를 활용하였습니다.
실제 의료기관 환경과 차이가 있을 수 있으며, 정확한 청구 화면과 서식은 건강보험심사평가원 공식 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.
📌 정보 출처
본 글은 다음 자료를 참고하여 작성되었습니다.
- 건강보험심사평가원 요양급여기준 고시 (2026년 1월 기준)
- 국민건강보험공단 급여 적용 기준 안내 자료
- 의료기관 청구 실무 사례 및 온라인 커뮤니티 리뷰 분석
- 보건복지부 고시 제2025-XXX호 도수치료 급여 기준
청구 기준은 주기적으로 변경되므로 심평원 공식 홈페이지에서 최신 정보를 확인하세요.
💡 이 글이 도움 되셨다면
도수치료 청구 반려를 예방하려면 진단명 검증, 의무기록 완성도, 횟수 관리 세 가지를 철저히 지키는 게 핵심이에요. 청구 전 체크리스트를 활용하고 정기적으로 최신 기준을 업데이트하면 반려율을 크게 줄일 수 있어요. 환자 치료에 집중하면서도 안정적인 수익을 확보할 수 있도록 청구 시스템을 체계화하는 게 중요해요. 막힐 때는 심평원에 직접 문의하거나 동료 병원 사례를 참고하는 것도 좋은 방법이랍니다.